10 Moderne strålingsulykker som involverer borgere

Harnessing atomic power er en av menneskehetens største prestasjoner. Kjerneenergi er en av de reneste og mest effektive formene som er tilgjengelig for oss i dag, og strålebehandling hjelper oss å bekjempe kreft og andre sykdommer som vi ellers ville være maktløse mot.

Likevel, vi ville være klokt å ikke la vår vakt ned når vi håndterer stråling. Visst, du har hørt om Tjernobyl og Fukushima, men så lenge du ikke er i nærheten av et atomkraftverk, trenger du sannsynligvis ikke å bekymre deg for å bli utilsiktet bestrålet ... ikke sant? Ikke nødvendigvis.

Her er 10 strålingsulykker som du sikkert ikke har hørt om. De skjedde alle de siste 30 årene, og noen av dem kunne ha vært rett i din egen bakgård.

10 Therac-25 maskiner
1985-1987

Therac-25 var en strålebehandling maskin produsert av Atomic Energy of Canada Limited (AECL) i 1985. Fem maskiner ble sendt til USA, og seks ble brukt i Canada. Maskinene var involvert i seks ulykker mellom 1985 og 1987, og tre pasienter døde av strålingsforgiftning.

Therac-25 maskiner arbeidet ved å skyte en stråle av stråling på en bestemt kreft-rammet kroppsdel. Når strålen ble fyret, var flere komponenter i sin vei. Det viktigste blant disse var et flattfilter, som spredte høydrevet stråle over et større område og reduserte strømmen.

I sine tidligere maskiner hadde Therac-6 og Therac-20, AECL installert en maskinvarelås som forhindret maskinen i å skyte strålen uten å rotere filteret på plass. Men i Therac-25 var dette sikkerhetsmålet blitt erstattet av en programvarelås. Det var ingen fysisk "lås" -enlig programvare som tilsynelatende ville forhindre at maskinen skutt feil. Selvfølgelig hadde denne programvaren en merkelig feil: Enkelt sagt, å skrive en kommando for fort kunne fryse programvarelåsen, og strålen ville uten filteret på plass og levere en full dose stråling direkte til pasienten.

Hvor stor av en dose? I ett tilfelle i Marietta, Georgia, fikk en pasient som burde ha fått en dose på rundt 200 rad i stedet en estimert 15.000-20.000 rad. For å gjøre saker verre, ble operatørene vant til maskinene fryser opp og leverer feil. En rapport om saken lyder: "Therac-25-operatørene hadde blitt vant til hyppige funksjonsfeil som ikke hadde noen uheldige konsekvenser for pasienten." I tillegg, i stedet for å registrere at den hadde avfyrt en intens dose av stråling, så leste skjermen "ingen dose. ”

Pasientene rapporterte strålingen som følelsen som "et sterkt elektrisk støt" og "en intens kraftkilde ... denne rød-varme sensasjonen." Fordi den ufiltrerte strålen leverte potensielt dødelige doser, overlevde bare tre av de seks pasientene.

9 Kramatorsk, Ukraina
1989

Hvis du notiserer steder der du ikke vil at radioaktivt materiale skal lukke opp, skal du sannsynligvis være høyt på listen "innlagt i en betongblokk rett over et barns seng". Så utrolig som det høres ut, det er akkurat det som skjedde med beboerne i Bygning 7 på Gvardeytsiv Kantemirovtsiv Street i Kramatorsk, Ukraina, i 1989.

To familier bosatte leiligheten 85 mellom 1980 og 1989. I den første familien døde moren og to barn av leukemi. Når det gjelder den andre familien, døde den eldste sønnen, og en annen falt alvorlig syk. Myndighetene oppdaget kun kilden når beboerne ba om at noen kom inn og teste deres bygning for stråling.

Det viste seg at en kapsel av cesium-137 hadde lagt inn i et betongpanel mellom to leiligheter. Cesium-137 brukes vanligvis i radioisotopprosessovervåkingsanordninger, og det ser ut til at kilden smutte ut av enheten og ble plassert i råmaterialene som senere ble brukt til å produsere veggen. Hvordan på jorden dette skjedde, har aldri blitt forklart.

Rapporten om denne saken forsøker å berolige leseren: "Det skal bemerkes at kildeskonto og kontrolltiltak nå er blitt styrket betydelig i Ukraina." Det legger også merke til at råvarene nå overvåkes effektivt for stråling.

8 Kwale District, Kenya
1999

I sørøstlige Kenya bestemte regjeringen å spare penger ved å reparere en grusvei ved hjelp av materialer fra nærliggende Mrima Hill. Det var billigere enn å flytte stein fra en steinbrudd 19 kilometer (12 mi) unna. Det høres ut som et utmerket kostnadsbesparende tiltak, ikke sant? Så hva var problemet?

Mrima Hill ble studert og funnet å være farlig radioaktiv åtte år før, og rapporter ble sendt til alle relevante myndigheter, ifølge geologen Jayanti Patel, forfatteren av studien. "Jeg sendte personlige eksemplarer til alle relevante departementer," sa han. "Sedimentær stein fra bakken skal ikke brukes til å bygge boliger eller veiskonstruksjoner."

Bakken, som på noen steder utsender 50 ganger den stråling som forskerne anser å være trygge, inneholder actinium, uran, kalium-40 og mest bekymret for lokalt helse-thorium. Lokalbefolkningen hevder at det har vært mystiske dødsfall i mange år og har vært opptatt av forurensning fra den nærliggende bakken. De sier at tiltakene egentlig er for lite, for sent.

Regjeringen var opptatt av å overvåke helsen til rundt 25.000 mennesker som var utsatt for lave strålingsnivåer, og fjernet 2.795 tonn materiale som ble brukt til reparasjoner av vegger og deklarert den giftige bakken et beskyttet område. Men med infrastrukturen i landlige Kenya mangler noe, er det lite sannsynlig at lokalbefolkningen har fått medisinsk hjelp som trengs, eller at alt giftig materiale ble trygt fjernet.

7 nordvestlige georgia
2001

På julaften 2001 mottok Nasjonalt Atomenergiagentur (IAEA) beredskapsenter et anrop fra Georgia-nasjonen. Tre trekuttere hadde trekking gjennom fjernfjellene nær den abkhaziske grensen da de kom over to mystisk varme beholdere. Ser dette som et lykkeslag, i stedet for noe tvilsomt, brukte de gjenstandene som "personlige varmeovner" som de sov i skogen over natten.

Etter ca tre timer utviklet de kvalme, hodepine, svimmelhet og begynte oppkast. Skovhuggene ble innlagt på sykehus, og noen dager senere utviklet de store forbrenninger på huden. Selv om deres brannskader var alvorlige og noen ble infisert, gjorde de tilsynelatende alle en fullstendig utvinning. Forhåpentligvis lærte de noen leksjoner om å holde seg unna merkelig varme forlatte materialer.

IAEA trakk seg ut i skogen og fant snart de kilder-kasserte sovjetiske radioisotop-termoelektriske generatorer (RTG) (forfalskede eksempler på bildet ovenfor), som hadde blitt fjernet fra deres beskyttende skjerming. Hver inneholdt strontium-90. RTGer konverterer varmen som genereres av radioaktive isotoper til elektrisitet og brukes i satellitter, romprober og andre ubemannede biler eller anlegg. Det er ukjent hvor disse produsentene kom fra.

RTG er så farlige at IAEA-avhendingsteamet for denne hendelsen besto av 25 personer, hver av dem ble utsatt for bare 40 sekunders stråling, da de flyttet generatoren til sikre, ledede trommer.

6 Bialystok, Polen
2001

Den 27. februar 2001, i løpet av en radioterapi-økt for en pasient i brystkreft i Bialystok, Polen, mistet Bialystok Oncology Center kraft, inkludert til sin NEPTUN 10P radioterapi maskin. Etter at strømmen ble startet på nytt og maskinen ble sjekket, startet terapisesjonen på nytt. Fire ekstra pasienter ble behandlet av maskinen. Alle fikk behandling for postoperativ brystkreft.

Etter behandlingen ble pasientene rapportert kløe og brent på behandlingsstedet. Personalet stanset bruken av NEPTUN 10P og undersøkte den. Etter måling av doseutgangen viste det seg at maskinen ga betydelige høyere doser av stråling enn det som var hensiktsmessig. Videre undersøkelse viste at dosens overvåkingssystem på maskinen ikke fungerte riktig, og en elektrisk komponent i sikkerhetssystemet ble skadet.

Klinikken hadde faktisk utført de riktige kontrollene under omstart av maskinen, som angitt i instruksjonshåndboken, men dosimetri-testing var ikke nødvendig etter en nødstansavstengning. Videre erklærte en rapport at:

Maskinens avstengninger på grunn av strømbrudd hadde skjedd mange ganger tidligere. Netspenningen i sykehusområdet var ganske ustabil, og så mange som to strømkutt en dag hadde skjedd noen ganger. Opplevelsen fra strålingsteknologen med tidligere strømbrudd indikerte at maskinen etter gjenopptatt drift utførte normalt, dvs. uten noen endring i stråleparametrene.

Alle fem pasientene hadde alvorlige skader og gjennomgått operasjon og fikk hudtransplantater som følge av dette, selv om ingen av deres skader var dødelige. Tilstedeværende lege ble belastet kriminell uaktsomhet, selv om domstolene fant at hun ikke var ansvarlig. Sykehuset ble bøtelagt.

5 Glasgow
2006

Lisa Norris var en 15 år gammel skotsk tenåring som ble diagnostisert med hjernekreft. Hun ble foreskrevet et kurs av strålebehandling ved Beatson Oncology Center i Glasgow, Skottland.

Beatson brukte en modul som heter Eclipse, som er en del av et datasystem som heter Varis, som sitt databehandlingsplanleggingssystem. I mai 2005 ble Varis-oppgraderingen oppgradert til Varis 7, noe som involverte å tillate at enkelte databehandlinger involvert behandlingsplaner skulle overføres elektronisk til andre deler av databasen. For de mest komplekse behandlingsplanene fortsatte Beatson imidlertid å bruke papirformer.

Endring til dette nye systemet innebar at hvis en bestemt funksjon ble valgt av behandlingsplanleggingsgruppen, endret det data i behandlingsplanen i forhold til andre rapporter. Denne funksjonen ble valgt i Lisa Norris fil. Imidlertid var personen som transkriberte dataene fra den digitale behandlingsplanen til papirformene uvitende om forskjellen og endret derfor ikke dataene. Resultatet var at figuren som ble angitt på papirformen for en av de "kritiske behandlingsleveringsparametrene" var betydelig høyere enn det som burde vært brukt.

Hvor mye høyere? Mellom 5. januar og 31. januar mottok Norris doser av stråling som var om lag 58 prosent større enn beregnet. Den røde huden på hodet hennes rødmet og blæret, og foreldrene hennes rapporterte at når hun forsøkte å ta en kald dusj, fordampet vannet av huden hennes "som om du hadde satt vann i en varm panne, kunne du se det gå til bobler. ”

Lisa døde dessverre 18. oktober 2006. En offisiell forespørsel konkluderte med at hun hadde gått fra sin svulst, ikke fra strålingsdoser.

4 Arcata, California
2008

Den 23. januar 2008 tok Jacoby Roths foreldre sin toårige sønn til ER på Mad River Hospital i Arcata, California, etter at han klaget over nakkesmerter etter å ha gått ut av sengen natten før. Han virket bra, men hans leger bestilte en CT-skanning bare i tilfelle, for å sjekke sin cervical ryggrad. En vanlig CT-skanning bør bare vare et par minutter, med rundt 25 bilder tatt. Jacobys test ble bare stoppet etter at foreldrene hans klaget. Han hadde blitt skannet 151 ganger i samme område, og testen hadde vart 61 minutter.

Overraskende ser det ut til at maskinen ikke fungerte feil.(Det ble erstattet kort tid etter hendelsen, men det var allerede planlagt.) Maskinen hadde vært i manuell modus da Jacobys test fant sted, noe som innebar at operatøren måtte trykke på knappen for å ta et bilde hver gang-151 ganger.

Operatøren, Raven Knickerbocker, hadde mottatt hennes radiologiske teknologilicens i desember 2000. Hun dro Mad River Hospital to uker etter hendelsen, og hennes lisens ble suspendert 30. september 2008. Hun endret sin historie flere ganger, alternativt hevdet at hun bare slå på knappen fire til seks ganger, at guttens foreldre distraherte henne, at skanningstabellen ikke ville bevege seg riktig, og at guttens far lente seg på bordet. En statsforsker konkluderte med at selv om noen av disse påstandene var sanne, burde hun ha stoppet testen.

Roths saksøkte mot Knickerbocker og bosatte seg, selv om vilkårene ble holdt hemmelige. Sykehuset ble bøtelagt $ 25 000, men bøter ble avvist ved anke, muligens fordi denne saken var utelukkende på grunn av operatørfeil. Jacoby Roth virker lykkelig og sunn, men en undersøkelse av blodet viser alvorlig kromosomskader, og en ekspert hevder at han sannsynligvis vil utvikle katarakt i fremtiden.

3 Rio De Janeiro
2011

I oktober 2011 ble den syvårige jenta, Maria Eduarda, behandlet for akutt lymfoblastisk leukemi, en sjelden kreft som oftest ble funnet i det ærverdige sykehuset i den tredje ordenen St. Francis of Penance i Rio de Janeiro i Brasil. barn. Hun ble først diagnostisert i 2010 og hadde fullført et kjemoterapi, men legene foreskrev straks strålebehandling.

Kort tid etter at Maria begynte strålingssesjonene, vokste foreldrene hennes bekymret, da de så at det oppstod brannskader på huden hennes. Selv om de rapporterte dette til Marias lege, ble deres bekymringer avvist, siden slike forbrenninger var en vanlig bivirkning av behandling.

Skaderne til Marias hode, inkludert hodebunnen og ørene, ble verre. Jenta begynte snart å vise tegn på hjerneskade, inkludert vanskeligheter med å snakke og gå. Maria ble endelig diagnostisert med kutant strålingssyndrom - med andre ord, strålingen brenner på huden hennes. Strålingen hadde også begynt å påvirke hjernen hennes, og hun ble diagnostisert med frontal lobe nekrose. Maria gikk bort i juni 2012.

I Maria saken var feilen ikke med maskinen, men ved beregning av antall radioterapi økter hun skulle motta. En behandlingsfeil resulterte i at Maria ble utsatt for en full dose stråling i hver av hennes åtte økter av radioterapi. Legen ansvarlig samt to teknikere ble belastet med voldslag.

2 Asos Belter
2013

Hvis radioaktivt materiale ikke burde bli begravet i våre vegger, bør det definitivt ikke vikles rundt våre torsoer. Så gal som det høres ut, det var akkurat det som skjedde i januar 2013, da årvåken amerikanske grensepatrologiske agenter oppdaget radioaktivt materiale i en forsendelse beltebånd laget av moteforhandleren Asos. Spesielt hadde metalltappene på båndene blitt laget av radioaktivt materiale.

Asos tilbakekalte produktene, som hadde blitt solgt over 14 forskjellige nasjoner, og bestilt en intern rapport. Rapporten trøstet med trøst, "Dessverre er denne hendelsen ganske vanlig," siden produsenter i India og Fjernøsten bruker skrapmetall for sine produkter. Når scavengers ser etter skrap metall, kommer de noen ganger over "foreldreløse" radioaktive kilder, som har blitt glemt eller forlatt av myndighetene i stedet for å bli skikkelig og trygt bortkastet. Hvis en radioaktiv kilde og andre råmaterialer smeltes sammen samtidig, blir radioaktiviteten fanget i den resulterende metalllegeringen.

Beltene, som inneholdt 750-800 metallpinner, kunne ha vært farlige hvis de ble brukt i over 500 timer, eller 20 dager med kontinuerlig slitasje. Det ble påstått at Haq International, et selskap i India, leverte Asos med 641 radioaktive belter, selv om Asos bruker flere forskjellige leverandører, og Haq International bestrider påstandene.

Asos sa at det kontaktet alle kundene som kjøpte produktet, og det ser ut til at de var trygt tilbakekalt.

1 Tepojaco, Mexico
2013

En hvit Volkswagen Worker lastebil som transporterte en radioaktiv kobolt-60 teleterapi kilde fra et sykehus til et radioaktivt avfall lagringsområde ble kapret på en bensinstasjon i Tepojaco, Mexico, den 2. desember 2013. Føreren ble tvunget ut av kjøretøyet på pistol og opptatt. IAEA utgitt en uttalelse som sa: "Da bilen ble stjålet, var kilden riktig skjermet. Kilden kan imidlertid være ekstremt farlig for en person hvis den fjernes fra skjerming, eller hvis den er skadet. "

Lastebilen ble til slutt funnet nær byen Hueypoxtla, rundt 2,3 kilometer fra hvor den ble stjålet. Selvfølgelig var beskyttelseshuset rundt kilden brutt, og den høyt radioaktive kobolt-60 ble fjernet, selv om den ble forlatt i nærheten. Tjenestemenn varslet at den som hadde åpnet materialet, ville trolig dø på grunn av eksponering for den dødelige strålingen. De advarte at de tyvene måtte gå på sykehus, og med sine unike symptomer kunne de lett identifiseres. Imidlertid var det ikke mer informasjon om saken. Formentlig ble tyvene aldri funnet.